真菌性角膜炎,真菌性角膜炎,真菌性角膜炎,真菌性角膜炎

真菌性角膜炎,真菌性角膜炎,真菌性角膜炎,真菌性角膜炎

  • 2021-08-14 20:07:54
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  1. 真菌性角膜炎をどのように診断・鑑別するか−真菌性角膜炎の紛らわしい疾患
  2. 真菌性角膜炎の紹介−症状−治療−ケア−食事

真菌性角膜炎の診療知識

受診科:眼科治療費:病院によって料金基準が一致せず、市三甲病院で約1000-3000元治愈率:治療周期:治療方法:薬物治療、局所治療真菌性角膜炎の一般治療法

一、真菌性角膜炎の西洋医学的治療

1.薬物治療

(1)アンホテリシンB(Amphotericin B):

ストレプトフィラの培養液から分離して得られるポリエン系抗真菌剤である。ポリエン類は現在、抗真菌(糸状菌、酵母菌)活性が最も高い薬物である。ポリエン薬物は真菌細胞膜中のエルゴステロイドと結合し、細胞膜透過性と電解質バランスを変化させ、真菌の増殖を停止させる。哺乳動物細胞(例えば赤血球、尿細管上皮細胞など)の細胞膜はステロイドを含むため、全身応用時に溶血と腎臓などの器官の毒性反応を引き起こすことができる。

アンホテリシンBは臨床で長い間応用されており、静脈注射後の血中のアンホテリシンの約90%以上は血漿蛋白と結合するため、血-房水関門を透過することができず、しかも全身応用の毒副作用が大きい。眼科用製剤は角膜内への透過性が悪く、深部角膜感染に前房膿症を合併した者には効果が良くない。Kaushikは初めてアンホテリシンB 7.5〜10マイクログラム前房内注射による重症黄麹菌性角膜炎合併前房積膿の治療を報告し、1〜3回注射後感染は治愈し、しかも角膜と水晶体の毒性反応が見られなかった。

アンホテリシンB点眼は、感染が重篤な場合、1時間に1回、夜にアンホテリシンB眼用クリームを投与する。臨床では0.1%溶液点眼を常用し、1~2時間に1回、2%アイクリームを夜間に使用しても良い効果が得られる。

(2)新型トリアゾール類(Triazoles)薬物:

トリアゾール系薬剤は、細胞内のチトクロームP450と結合することにより、真菌細胞膜上でのエルゴステロイドの生合成を阻害することにより、真菌細胞膜の構造や機能を損なうとともに、細胞内に過酸化物を大量に蓄積させ、真菌を死滅させる。

フルコナゾールは臨床で広く応用されている広範囲、高効率、安全なトリアゾール類薬物であり、動物と臨床実験によりフルコナゾールの内服はカンジダ菌、クリプトコッカス菌、麹菌及び球形胞子菌の感染に有効であることが証明された。常用はフルコナゾール100ml、静脈点滴2回/d、点眼剤(あるいは眼膏)1%濃度、重症感染は15分ごとに1回、結膜下に0.5ml注射する。フルコナゾールの眼部への応用刺激が小さく、2ケ月連続点眼したが、明らかな毒副作用は見られなかった。

イトラコナゾール(スピインノ、Itraconazole)は粉末青色カプセルであり、100mgのイトラコナゾールを含有する。真菌性角膜炎の応用は200mg、1回/d、総治療コースは3週間を超えない。最もよく見られる副作用は肝機能障害と消化管反応である。

(3)ナタマイシン(Natamycin):

ナタマイシンはストレプトマイシンの培養液から分離されたテトラエン系抗真菌薬物であり、広域抗真菌抗生物質であり、トラコマイシン菌、カンジダ菌、フザリウム菌などに有効であり、抗真菌の原理はアンホテリシンBと同じである。ナタマイシンは水に溶解しにくいため、臨床では懸濁液がよく使われているが、この液は角膜結膜に対する透過性が非常に悪く、そのため、点眼液は表在の角膜感染病巣の治療にしか用いられていない。

現在臨床でよく使われるのは5%懸濁液或いは10%アイクリームである。一般的には眼内注射には使われず、同薬は網膜に深刻な毒性作用がある。

(4)免疫抑制薬:

研究により、多くの真菌の天然代謝産物が他の真菌に対して毒性作用を持ち、共生真菌の競合成長を抑制することが明らかになった。シクロスポリンA(cyclosporine A,CSA)、FK506とシロリムス(ラパマイシン)は免疫抑制薬としてT細胞活性化のシグナル伝達経路を抑制するほか、毒素として競合する真菌の成長を抑制する。

全身性真菌感染は生体の免疫機能低下に関与することが多いため、真菌感染患者に免疫抑制薬を投与すると重症化すると考えられている。動物実験により、マウス系統性白念菌感染時にシクロホスファミドの応用は生体防御機序を損ない、感染を悪化させることが証明されたが、CSAとFK506の応用は感染を悪化させず、CSAとFK506は生体免疫機能を抑制すると同時に真菌の成長を抑制した可能性がある。大部分の眼部真菌感染、特に糸状菌感染の多くは眼部植物性外傷と関係があり、生体免疫状態は作用しないため、これらの感染に対してCSAとFK506の局部応用は良好な治療効果を発揮する可能性があり、具体的な治療効果は更に生体実験による実証する必要がある。

(5)その他:

クロルヘキシジングルコン酸塩はすでに臨床で40年近くに広く応用され、多くのグラム陽性、陰性細菌、アメーバ原虫、クラミジアトラコーマなどに対して抑制作用がある。1996年Martinは体外、体内実験により0.2%クロルヘキシジン溶液が良好な抗真菌作用を有することを証明した。その後、臨床無作為対照観察により、0.2%クロルヘキシジン溶液による軽度、中等度の真菌性角膜炎の治療効果は0.25%と0.5%の真眼水より優れ、特にフザリウム感染に対して有効であり、麹菌感染に対する効果は比較的に悪いことが示された。眼の局所的な耐性は良好であり、組織毒副作用が見られ、しかも価格が安く、入手しやすい。特に病原菌がまだ不明であるか、混合感染が疑われる患者に対して、クロルヘキシジン溶液を第一線の薬物選択とすることができる。

(6)併用薬:

細菌感染時の薬物の選択及び併用投薬方案はすでに深く研究されている。抗真菌薬物の連合応用の研究は多くが体外実験と動物実験に限られ、人体実験の観察は極めて少ない。現在、5−フルオロシトシンとアンホテリシンB或いはフルコナゾールの連合応用は相乗作用があり、薬物の用量を減らし、毒副作用を下げ、5−フルオロシトシンの薬剤耐性の産生を遅らせることが比較的確実である。後両者は真菌細胞膜を破壊し、それによって前者の真菌細胞への侵入に有利に作用することが分析された。リファンピシンとアンホテリシンBの併用も相乗効果がある。エトラコナゾールとアンホテリシンBまたは5−フルオロシトシンとの併用は、カンジダ、麹菌およびクリプトコッカス感染症の治療において相乗効果を有し、エトラコナゾールとフルコナゾールとの併用は、エトラコナゾール単独の併用と同じ効果を有する。

in vitro及び動物実験によりフルコナゾールとアンホテリシンBを併用した場合の効果はアンホテリシンB単独より明らかに低下し、アンホテリシンBに敏感な酵母菌はフルコナゾールを事前に使用するとアンホテリシンBに対する耐性を引き起こし、フルコナゾールが真菌細胞膜中のエルゴステロイド合成を抑制し、アンホテリシンBの作用部位を減少させる可能性がある。2種類のポリエン類薬物、例えばアンホテリシンBとナタマイシンを併用する時、薬物の毒性を増加するが、薬効は向上しない。

2.手術治療

(1)プレート角膜移植術:

すべての真菌性角膜炎は、穿孔を合併する或いは穿孔の傾向がある者を除いて、すべて先に多種の抗真菌薬物と連合して治療を行うべきで、そして1〜2回の局部清創処置を補助することができて、それから治療の転帰、病巣の大きさ、部位、深さ及び視力などの要素によって角膜移植手術を行うかどうかを決定し、そして手術の方式を選択する。一部の板層角膜移植手術を選択する適応症は:

①薬物治療は1週間以上無効であり、同時に前房膿の中、浅層潰瘍を合併しない。

②薬物治療に有効であり、その中に治療後前房に膿が蓄積し消失し、病巣が角膜基質の中、浅層に位置し、視力が0.1以下に著しく低下した者を選択し、特に潰瘍直径が比較的に大きい或いは中心に偏る中、浅層角膜潰瘍に適する。

(2)透過性角膜移植:

真菌性角膜炎の透過性角膜移植手術の時期はまだ一つの統一的かつ明確な基準がなく、術者の多くはその時の病状と自分の経験を結びつけたものである。貫通性角膜移植術は以下の原則を基本的に把握した:1)局部と全身連合抗真菌薬物を応用して48〜72時間治療しても明らかな治療効果がなかった。②角膜潰瘍の直径>6mm、病変の深さは深い基質層に達し、視力は0.1より低く、局部薬物治療の治療効果は明らかでない或いは前房の膿の蓄積が絶えず増加する者、或いは潰瘍面が拡大する傾向がある者。③角膜潰瘍が後弾性層または穿孔に達した者。

①術前処置:

すべての患者は入院後にまず局部にフルコナゾール、アンホテリシンB眼水を頻繁に点眼し、相応の眼膏を寝る前に眼を包み、イトラコナゾールなどの抗真菌薬物を内服して治療し、前房に膿がたまる者にフルコナゾール注射液を点滴し、そしてアトロピン散瞳を用いた。分泌物が多く創傷面が悪い死者に対して、病巣の清創を1〜2回行い、表層分泌物と菌糸苔被を除去し、清創後に抗真菌眼膏を病巣表面に塗布し、そして眼を包む。

②術後処置:

術後3日以内に毎日結膜下にフルコナゾール1mgを注射し、毎晩抗真菌眼膏と抗生物質眼膏で眼を包み、両眼を包み、移植片上皮修復後に抗真菌眼水を点滴し、引き続き毎日イトラコナゾールを内服し、治療コースは術前治療を含めて3週間を超えない。術後2週間に再発がなければ、局部の抗真菌薬物を中止し、抗生物質の点眼水を継続し、そしてグルココルチコイドと他の抗免疫拒絶薬物を添加することができる。

③術後のフォローアップ:

患者は術後に毎週フォローアップし、1ケ月後に毎月1回再診し、再診時に視力及び矯正視力、眼圧、移植片の透明性、層間癒合情況などを記録することに注意し、3ケ月後に角膜曲率及び検眼結果により選択的に抜線して乱視を調整することができる。大移植片と偏中心移植、移植床に新生血管がある者に対して、局部抜糸、グルココルチコイド点眼水と1%CSA点眼水などの処理を行った。

二、予後

本症の早期診断、早期に合理的な治療を行うことができれば、軽症、中症の病例に対して満足な効果を得ることができる。しかし、誤診、誤治療により、時機を逃すため、角膜基質壊死、前房積膿、眼内炎及び緑内障の発生を招き、深刻な場合には眼球を喪失する。

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