細菌性角膜炎の治療方法,細菌性角膜炎の治療方法,細菌性角膜炎の薬

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  • 2021-08-14 23:31:23
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細菌性角膜炎の診療知識

受診科:眼科治療費:市三甲医院約(500-1000元)治愈率:治療周期:治療方法:薬物治療細菌性角膜炎の一般治療

細菌性角膜炎の西洋医学的治療

一、治療:

細菌性角膜炎の治療原則は:病因を除去し、積極的に抗炎症治療を行い、病巣の蔓延拡大を防止し、そしてその完治を促進することである。

1.原因を取り除く:

まず眼瞼と結膜に同時に存在する疾患を処理し、例えば結膜炎、眼瞼縁炎、逆毛などを治療する。慢性涙嚢炎を有する者は、潰瘍進行期にはこまめに洗浄し、炎症が安静になった後に涙嚢摘出を行う。

2.抗菌薬による治療:

抗菌薬の使用は主に点眼及び結膜下注射を含む局部薬品を主とすべきである。全身薬は、目の前の組織に入る薬の濃度が低く、有効性は少なく、全身薬を必要とする全身感染性疾患がある場合を除いては使用されないのが一般的である。

1)抗菌薬の効果に影響を与える要因:

抗菌薬の選択、投与経路、薬物濃度と投与頻度。

2)抗菌薬の選択:

次の原則に従って実施する必要があります:

①急性期に病原菌がまだ明らかになっていない前に、広スペクトル抗菌薬点眼或いは2種類以上の抗菌薬を交互に点眼し、通常は30min毎に1回、昼夜休まず点眼し、角膜病巣が比較的に良い反応を示すまで、情状を斟酌して点眼回数を減らす。常用薬物はトブラマイシン、オフロキサシン、アミカシン及びセファゾリン点眼薬などである。

②病巣掻爬グラム染色はどの細菌である可能性があるかを初歩的に確定した後、抗菌薬は相応に変動する必要がある。

③細菌が培養された後、薬物感受性試験に基づき、最も敏感な抗生物質を交換して治療する。

④重症例では、結膜下注射を加えて治療することができるが、局注後に刺激症状が重くなるなどの副作用に注意する必要がある。

⑤病状が深刻で、比較的に早く発展する潰瘍、特に高齢、体が弱く、全身感染性疾患が同時に存在する場合、局部の薬品使用のほか、抗生物質を内服あるいは注射するべきである。

3.新しい抗菌薬:

全身抗菌薬の研究の急速な発展により、眼部細菌性角膜炎の治療も優れた成績を収めた。近年、主に眼科に応用された新しい抗生物質薬物は大体次のような種類がある:

1)ネオペニシリン類:

本発明の新規ペニシリンは、耐酸性(経口摂取可能)、酵素耐性(ペニシリンG耐性のゴールデングルコス菌に対する感作性)、広いスペクトラム(臨床応用範囲の拡大)などの特徴を有する。眼科臨床では主に広スペクトル、特に抗緑膿菌とミュータンス菌を用いて、グラム陰性桿菌(特に緑膿菌)性角膜炎を治療する。次のようなものがあります:

①パラシリン(Piperacillin):静注2〜4g、結膜下注射5〜10mg、ガラス体内灌流1.0mg/ml。

②アパルシリン(apalcillin):静注1〜2g、結膜下注射5〜10mg。

③チカシリン(ticarcillin):静注1~2g、結膜下注射10~20mg、ガラス体内注射3mg。

④ベンズイミダゾペニシリン(azlocillin):静注2〜4g、結膜下注射100mg。

2)セファロスポリン類:

セファロスポリンは半合成抗生物質である。抗菌スペクトルは比較的に広く、酸とβラクタマーゼに対して比較的に安定で、アレルギー反応の発生率はペニシリンより低い。抗菌作用と臨床応用価値はペニシリンと同じで、現在発展が比較的速い抗生物質であり、新品種が次々と出現し、それらの抗菌作用特性によって3世代に分けることができる。主に眼科臨床に用いられる者は以下の2世代である。

①第1世代セファロスポリンの特徴は比較的広い抗菌スペクトルがあり、グラム陽性菌に対する作用は陰性菌より強く、同時にスピロヘータに対しても有効であることです;ペニシリンに強く、耐性黄色ブドウ球菌に効果がある;しかし、緑膿や結核菌には効果がありません。臨床では薬剤耐性黄色ブドウ球菌、溶血性連鎖球菌及びある種の陰性桿菌の角膜感染の治療に用いられる。ペニシリンアレルギーの患者には本類の薬物を転用することができる。

主な薬は:

A.セファチオフェンすなわちセファロシンI(cephalothin):筋注または点滴2〜4g/d、結膜下注射25〜50mg、ガラス体内注射0.5〜1mg。

B.セフェチアニジンすなわちセファロリシンII(cephalori−dine):筋注0.5〜1g/回、2〜3回/d、結膜下注入25〜50mg、ガラス体内注入0.25mg。

C.セファゾリンすなわちセファゾリンV(cephazolin):筋注または静注0.5g/回、2〜4g/d、点眼0.5g、結膜下注射50〜100mg、前房内注射1〜2mg、ガラス体内注射0.5〜1mg。

②第三世代セファロスポリンの主な特徴はより広い抗菌スペクトル、より強い抗菌活性があり、特に緑膿菌に対して良好な抗菌作用があることである臨床で緑膿菌角膜炎と眼内感染症の治療に用いられ、主な薬物は:

A.セフトリアキソン(ceftriaxone):1g/回、2回/d静注、結膜下注入25〜50mg、ガラス体内注入0.1〜0.5mg。

B.セフェチアニドキシム(ceftazidine):静脈点滴1〜2g、結膜下注射50〜100mg、ガラス体内注射0.1〜0.5mg。

C.セフスルホニル(cefsulodin):結膜下に50〜100mg、ガラス体内に0.1〜0.2mgを注入する。

3)新規アミノグリコシド系抗生物質:

新アミノグリコシド系抗生物質はネオマイシン、ゲンタマイシン、カナマイシンなどが眼科臨床で広範に応用されているほか、最近また多くの新アミノグリコシド系抗生物質を発展させ、抗菌スペクトルが広く、特に緑膿菌に対して有効などの特徴があり、眼科臨床で深く広範な研究を行っている。黄色ブドウ球菌、緑膿菌などの感受性株によって引き起こされる角膜および眼内感染症の治療に用いることができる。

①アミカシン(amikacin):広いスペクトルの抗菌作用があり、主に黄色ブドウ球菌、腸内桿菌と緑膿菌に有効で、特にゲンタマイシンに耐性を産生する一部のグラム陰性桿菌は本製品に依然として敏感である。もう一つの特徴は、本製品のガラス体内注射による眼への毒性がアミノグリコシド類の中で最も小さいことである。筋注1〜1.5g/d。点眼0.5%、結膜下25mg、前房内0.1mg、硝子体内0.1〜0.5mg。

②トブラマイシン(tobramycin):抗菌活性はゲンタマイシンに似ていますが、際立った点は緑膿菌に対する作用がゲンタマイシンより2~4倍強いことです。本品の水溶液の性質は安定で、オートクレーブ滅菌ができ、室温で長期保存できる。同時に眼内透過性は良好であった。筋注または静注1〜5mg/(kg・d)、点眼0.3%、結膜下5〜10mg、前房内0.5mg、硝子体内0.1〜0.2mg。

③その他:ヒソミシン点眼0.3%~0.5%、結膜下注射5~10mg;ネテルマイシン(エチルシソマイシンnetilmicin)0.3%〜0.5%点眼、結膜下5〜10mg、ガラス体内0.1〜0.2mgを投与した。

4)フルオロキノロン系抗菌薬:

フルオロキノロン系抗菌薬は構造が斬新で、抗菌スペクトルが広く、作用が強い化学合成薬である。本類薬物はグラム陽性菌に対して比較的に強い抗菌活性を有し、同時に緑膿菌を含む大多数のグラム陰性菌に対する作用は現在臨床応用されている他の新型抗生物質(例えばネオペニシリン、第三世代セファロスポリンなど)を超えている。臨床でよく見られる敏感菌感染の解決に重要な価値があるだけでなく、現在増加しつつある薬剤耐性菌株による深刻な感染に対しても重要な意義がある。同時に、本類の薬物の化学構造はネオペニシリンとセファロスポリン類より簡単で、更に合成生産しやすく、応用を広めるため、ますます各国の広範な重視を受け、眼科における応用研究もますます広範になってきた。現在開発研究されている点眼液としては、ノフロキサシン(ハロペリン酸)、エノフロキサシン(enoxacin)、オフロキサシン(ofloxacin)、シプロフロキサシン(ciprofloxacin)がある。感受性細菌(大部分のグラム陽性菌と陰性菌を含む)によるさまざまな角膜感染症(特に緑膿菌感染症)、トラコーマ、新生児急性濾胞性結膜炎などの治療に用いられる。200mg/回、2〜4回/d内服、0.3%溶液(またはアイクリーム)点眼、ガラス体内注射100μg。

4.グルココルチコイドの応用:

現在も論争が続いている。グルココルチコイドは細菌の増殖を促し、宿主の抗病性を損なうが、一部の学者はこのような薬物の慎重な使用は一部の症例に有益であると考えている。重症者に対して、高効率抗生物質薬物の応用と同時に、グルココルチコイド治療を適切に配合することは、炎症反応による組織損傷を減少し、治癒過程を加速し、予後を改善することに役立つ。もし患者の免疫機能が低下している場合(あるいは全くない場合)は、グルココルチコイド治療の適用を延期すべきである。病原性細菌感染症(緑膿菌など)の使用は厳格に禁止されるべきである。

5.その他の治療法:

1)十分散瞳:

1%アトロピンを1〜2回/d点眼することにより、虹彩の充血を軽減し、瞳孔を拡大し、虹彩後癒着を防止し、虹彩毛様体を適切な休息状態にすることができる。

2)温湿布:

湿布は血管の拡張を引き起こし、血流を促進し、眼組織の抵抗力を高め、炎症の消散を促進する。

3)焼灼潰瘍を5%ヨードチンキ、20%硫酸亜鉛、純フェノールまたは20%トリクロロ酢酸で焼灼し、潰瘍の進行を防ぎ、治癒を促進する。局所的な創意工夫も可能である。

4)非ステロイド系抗炎症剤:

炎症と痛みを緩和することができる。

5)コラゲナーゼ阻害剤:

例えば2%アセチルシステイン、10%クエン酸、0.5%エデト酸二ナトリウムカルシウム(EDTA−2Na)点眼すれば、組織破壊と潰瘍加重を軽減できる。

6)角膜上皮成長促進薬:

例えば、フィブロネクチン(FN)、表皮成長因子(EGF)、塩基性線維芽細胞成長因子(bGFG)、角膜栄養液、自家血清などである。

7)免疫増強剤:

BCG、チモシン、転移因子など。

6.穿孔の予防と治療:

1)穿孔の危険のある治療:

予防し、できる限り発生しないようにしなければならない。患者は咳やくしゃみを避けるためにベッドで休むべきである。患眼包帯、アセタゾラミド0.25g、3回/dまたはジクロロフェナミン25mg、2回/dで眼圧を下げる。必要な時に前房穿刺排液術を行うことができる:角膜縁内1mm透明角膜のところに、角膜ナイフで幅3mmの切り口を切り、前房液は自ら流出し、これにより角膜栄養を増加し、潰瘍の癒合を促進し、同時に服薬圧を下げることができ、角膜穿孔を防止する。

2)穿孔後の治療:

もし穿孔が小さくて中央に位置する場合、できるだけ瞳孔を拡大し、包帯で患眼を包帯し、眼を休息させ、そしてベッドに横たわり、穿孔の癒合を促すべきである。穿孔が大きい場合、虹彩が脱出し、脱出した虹彩を切除することができる。その後、結膜被覆修復術を行う。虹彩が長く脱出し、角膜と癒着すると、癒着性白斑が形成される。もし眼圧が高くなったら、虹彩切除術で減圧することができる。

7.手術治療:

抗菌薬あるいは十分な量と合理的な治療のもとで、病状は依然としてコントロールできないので、即断即決で手術治療を行うべきである。

1)角膜切除術(keratectomy):

感染病巣は角膜浅層(1/3角膜厚を超えない者)にあり、角膜切除術は速やかに角膜病変組織を除去でき、感染源を除去し、薬物治療に有利である。

2)結膜弁隠蔽術:

周辺部または中央部の潰瘍が比較的深い場合、または穿孔の可能性がある場合は、病巣を完全に除去した後、部分的またはブリッジ式結膜弁隠蔽術を行うべきである。

3)プレート角膜移植手術:

病巣の範囲が大きいか、周辺部角膜に累を及ぼし、深層角膜組織がまだ累を受けていない場合、治療性板層角膜移植術を選択するのが適当である。

4)透過性角膜移植術:

病巣が角膜全層に達した場合、あるいは角膜穿孔を合併した場合、透過性角膜移植術を行うことができる。

5)前眼部再建術:

全角膜が化膿して穿破したり、眼内炎や眼内容物の脱離を合併したりする場合は、角膜移植と同時に、結晶摘出、虹彩切除、硝子体切除を行うことが考えられる。

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